Analisis Kelengkapan Pengisian Berkas Dokumen Rekam Medis Klinik SM

Abstract

Kelengkapan rekam medis merupakan salah satu hal yang sangat penting mengingat rekam medis memiliki banyak sekali kegunaan dikarenakan di dalamnya memuat informasi perkembangan kronologis penyakit, pelayanan medis, pengobatan dan tindakan medis dan bermanfaat untuk bahan informasi bagi pengembangan pengajaran. Penelitian menggunakan metode pendekatan kualitatif dengan desain studi deskriptif analitik. Metode pengumpulan data dilakukan dengan observasi, telusur dokumen, dan wawancara mendalam terhadap kelengkapan berkas rekam medis bulan Januari sampai April tahun 2019. Hasil penelitian rekam medis dari 100 rekam medis yaitu form lembar pengkajian awal pasien, dimana tandatangan dokter yang lengkap sejumlah 74%. Form lembar masuk dan keluar, dimana indikator nama tindakan yang lengkap sejumlah 74% dan indikator tanggal keluar yang lengkap sejumlah 69%. Form resume medis, dimana nama dan tanda tangan dokter yang lengkap sejumlah 93%. Selain itu, terdapat ketidaksesuaian penerapan Standar Operasional Prosedur kelengkapan pengisian catatan medis. Faktor penyebab yang memiliki peran dalam ketidaklengkapan pengisian rekam medis rawat inap kebidanan adalah rendahnya tingkat kesadaran dan pemahaman mengenai rekam medis, beban kerja dokter yang tinggi, kurangnya sosialisasi Standar Operasional Prosedur rekam medis, dan program kerja dari panitia rekam medis tidak berjalan dengan tepat. Saran dari penelitian ini yaitu menyediakan perubahan dari form pengisian manual menjadi rekam medis elektronik, meningkatkan sosialisasi Standar Operasional Prosedur secara menyeluruh, menerapkan sanksi guna meningkatkan motivasi pegawai, dan mengevaluasi kegiatan monitoring secara rutin untuk meningkatkan kualitas rumah sakit. Kata kunci : kelengkapan, rekam medis, analisis